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主題: 腦下垂體瘤 回覆主題 發表新主題
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邱 醫師
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引用 邱 醫師 回覆bullet 主題: 腦下垂體瘤
    發表於︰ 2009/十二月/30 在 8:22pm
促乳素瘤--目前診斷及治療之概念

郝立智 林興中 (美工圖%20Logo )

美工圖%20Logo
前言

腦下垂體瘤之流行率估計佔所有解剖病例的10%到20%,遠超過臨床上被發現的腦下垂體瘤。然而,由於現代生化和神經放射診斷技術的進步,以及外科技術學的改進,已對腦下垂體瘤病人的診斷及治療發生革命性的影響。譬如,在西元1970到1977年間,由於促乳素放射免疫分析法之利用,促乳素瘤的發現率增加十倍。

腦下垂體瘤現已不再依組織學表徵分成難染色性,嗜伊紅性或嗜鹼性;而是靠使用免疫組織化學染色方法和電子顯微技術,根據它們分泌的荷爾蒙來分類。

微小腺瘤是指小於一公分直徑的鞍內腺瘤;而巨大腺瘤是指大於一公分直徑且造成局部或廣泛性鞍腫大。微小腺瘤經常是靠荷爾蒙過多引起的症狀或徵兆來診斷;除了像在庫欣氏症由於醣皮質固醇分泌過多間接抑制生長激素分泌外,腦下腺功能過低症是很少見的。微小腺瘤可能因為其他理由作腦部電腦斷層或核磁共振掃描時而被偶然地發現。巨大腺瘤也可以造成荷爾蒙分泌過多的症狀,但腦下腺功能過低是相當常見的。

腦下腺荷爾蒙缺乏以生長激素最先開始,接著是促性腺激素 (黃體促素和濾泡促素),最後是甲狀腺促素和腎上腺皮質促素。有相當少的巨大腺瘤病人在被診斷時具有泛腦下垂體低能症,然而這些病人並不一定是具備最大腺瘤。這個觀察結果可以說明腦下腺功能過低症可能是因為干擾到下視丘釋素的流向或破壞到正常腦下腺細胞所產生的。

腦下垂體瘤造成的問題與分泌的荷爾蒙或蝶鞍腫瘤的侵犯作用有關。絕大多數的腦下垂體瘤是良性的;腦下垂體癌非常少見,只有在少數病歷報告過。然而,腦下垂體瘤可以是具有侵犯性的,但並非是惡性的。

在治療方面,不管是外科切除、放射治療、或藥物治療,其主要力求改正腦下腺荷爾蒙的過度分泌,保存正常腦下腺組織分泌其他前腦下腺荷爾蒙的功能並且去除或縮小腺瘤本身。在具有最多經驗的轉診醫學中心,尤其是外科經驗方面,上述目標現在已可以在大多數的微小腺瘤病人身上達成了。然而,對於較大的腦下垂體瘤,經常必需靠多樣治療並且可能較不易成功。

促乳素瘤

促乳素瘤在先前歸類屬於難染色細胞腺瘤,大約佔原發性腦下垂體瘤的40% 到60%。雖然女性荷爾蒙涉及增加促乳素瘤的發生率,但是研究服用口服避孕藥的婦女卻無法確立這種相關性。大多數的難染色細胞腺瘤先前被分類是〝非功能性的〞,實際上卻含有促乳素。促乳素瘤大小不一,從微小腺瘤 (最常由腦下腺前葉的外側翼長出來) 到侵犯蝶鞍外的巨大腺瘤都有。

一、臨床症狀

促乳素瘤在男性和女性有不同的症狀表現。女性常呈現乳溢、無月經、月經稀少、無排卵、或不孕症。無月經通常是續發性的,並且可能跟隨在懷孕或使用口服避孕藥後發生。高促乳素血症的流行率在無法解釋的原發性或續發性無月經的女性身上高達20%,甚至發生在沒有乳溢或其他腦下腺功能不良症狀的時候;這些病人一部份被發現有促乳素瘤。在男性,過多的促乳素分泌造成生殖腺機能不足,但只有少數偶而造成乳溢症。很多男性因為血中促性腺激素和睪丸素偏低,引起性慾減少或陽萎。由於精子數目減少造成的不孕症是次常見的初發症狀。假如高促乳素血症未被改正的話,其陽萎症狀可能無法靠睪丸素替代治療恢復。促乳素瘤一般生長緩慢,並且很多在追蹤幾年的過程中並沒有惡化跡象。在男性當中,促乳素瘤在最初時期經常無法偵測到;因此,大的促乳素瘤在男性比女性常見。

任何型態的巨大腺瘤都可以因破壞到促性腺激素分泌細胞或干擾到腦下垂體門脈系統促性腺激素的傳遞而造成性腺激素缺乏症。高促乳素血症本身會干擾下視丘-腦下腺-性腺軸。促乳素抑制黃體促素和濾泡促素兩者的正常脈波性分泌以及月經週期中間黃體促素的起伏,導致無排卵;雖然性類固醇值降低,但基礎的促性腺激素值在〝正常〞範圍內。而女性荷爾蒙對促性腺激素分泌的正向回饋作用也受到抑制。促乳素也會直接影響卵巢。血中女性荷爾蒙缺乏時可能會伴隨著某些症狀,像減少陰道潤滑作用和骨質稀少症。女性荷爾蒙缺乏時也會增加腎上腺男性荷爾蒙 (像DHEAS) 的合成和多毛症。

二、鑑別診斷

懷孕時促乳素增加並且在第三懷孕期時可以造成血中濃度高達200 ng/ml。高促乳素血症在生產後持續超過六至十二個月時,有必要進一步評估促乳素瘤的可能性。原發性甲狀腺功能過低症是造成高促乳素血症的另外原因之一,它也可以造成前腦下垂體腫大,仿如分泌促乳素的腦下垂體瘤。這些病人對於甲狀腺釋素刺激促乳素的反應往往是過度的。第三個高促乳素血症的原因是服用多巴胺拮抗劑或多巴胺接受器阻礙劑,例如Phenothiazines。服用藥物經常導致促乳素濃度小於100 ng/ml;其他原因包括下視丘疾病、肝病、慢性腎衰竭、多囊性卵巢疾病、先前接受過顱內放射治療、乳房和胸壁疾病、及脊椎管病灶。輕到中度高促乳素血症、乳溢、和無月經可以發生在接受女性荷爾蒙治療或口服避孕藥之後,但若持續存在,必須考慮是促乳素瘤。最後,巨促乳素血症,一種血中存在高分子量無活性的促乳素為特徵的疾病,必須排除掉。當所有這些情況都排除掉後,剩下最有可能造成持續性高促乳素血症的原因便是促乳素瘤,尤其是合併有性腺激素缺乏症時。

診斷促乳素瘤主要是靠基礎促乳素濃度和神經放射學檢查。過高的促乳素濃度和腫瘤大小相吻合。除了少許例外,基礎的促乳素濃度超過200 ng/ml幾乎可以診斷為促乳素瘤。濃度介於100-200 ng/ml之間者經常是促乳素瘤造成,在核磁共振掃描檢查經常呈現為微小腺瘤。假如促乳素濃度介於20-100 ng/ml,其診斷是相當困難的,因為輕到中度高促乳素血症可在分泌促乳素的微小腺瘤和很多情況下發現。因此,這些病人必須作核磁共振掃描檢查。電腦斷層掃描只有使用在當沒有核磁共振掃描可用或有核磁共振掃描使用禁忌時。電腦斷層或核磁共振掃描顯示只有輕微或模稜兩可的異常時,必須很小心的解釋,因為在正常人有很高的假陽性反應。進一步的評估,包括一系列的測定促乳素值以診斷促乳素瘤。高促乳素血症合併去腦下腺抑制非分泌促乳素的鞍內和鞍旁病灶時,可以仿似促乳素瘤,如何辨別是相當重要的。

三、微小腺瘤之治療

在所有微小腺瘤病人,治療在於預防持續性性腺低能症造成的骨質疏鬆症和恢復生育能力。治療也同時被建議用在那些神經放射檢查沒有發現異常,但確有持續的高促乳素血症和性腺低能症時,尤其是性腺低能症已存在很久的病人。大部份的促乳素微小腺瘤可以成功地控制住促乳素的過度分泌,乳溢,和異常的生殖腺功能。然而,初次治療應該是內科藥物治療或外科治療現在仍然是相當爭議的。

外科手術方面:經蝶骨竇顯微手術切除術可使85%到90%的病人促乳素回復到正常值,月經恢復正常和停止乳溢。在那些基礎促乳素值 < 200 ng/ml和無月經期間 < 5年病史者,治療成功率最高。在這些病人,嚴重的手術併發症危險率 < 1%,並且外科手術引起的腦下腺低能症是少見的。(在加州大學神經外科治療經驗,有超過72 %的病人有長期的緩解率,有25%的病人在手術後5到10年內復發。)

內科藥物治療方面:很多臨床醫師建議使用強力多巴胺促進劑-Bromocriptine hydrochloride來治療,而不是外科治療。Bromocriptine已被廣泛拿來使用並且可作用在下視丘和腦下腺部位。劑量是每天口服2.5到10mg,分次使用。副作用 (包括頭暈,姿勢性低血壓,和噁心) 常常發生在治療的早期,經常可以靠以低劑量起始和持續性服用而避免發生。Bromocriptine直接抑制腫瘤的促乳素分泌,因此,超過90%的病人可以成功地降低到正常值;並且恢復正常生殖腺體功能和排卵及恢復懷孕。當治療中斷後,高促乳素血症經常會再出現,甚至在幾年後也會,雖然緩解可能會發生。有關可能的長期危險率和治療的時間長短仍然存在著許多疑問。Bromocriptine對大多數的女性病人可以恢復懷孕能力,因此,假如不想懷孕的話,避孕措施必須做好。因為懷孕會進一步造成腫瘤的擴大 (雖然只發現在 < 5%的病人身上)。高促乳素血症的婦女必須仔細地評估腦下腺解剖的位置和蝶鞍大小,才能誘發排卵。目前的資料並未顯示在服用Bromocriptine期間發生的懷孕會增加多胞胎、流產、或胎兒畸型的機率。雖然如此,在首次月經不來時就應該停用Bromocriptine,並且去作懷孕測試。

四、巨大腺瘤的治療

所有巨大促乳素瘤的病人都應該接受治療,因為腫瘤有進一步擴大的危害,腦下垂體低能症,和視力損害等。治療那些想要懷孕的婦女目前仍然是矛盾的。在服用Bromocriptine或促性腺激素治癒排卵之前,若以外科手術或放射治療,將減少以後懷孕時造成腫瘤擴大和視野缺損的危險率,併發症出現在15%到25%的巨大腺瘤病人身上。然而,單獨以Bromocriptine來治療可能就足夠了。

外科手術對內科藥物治療:經蝶骨顯微手術治療巨大腺瘤比微小腺瘤在恢復正常促乳素分泌的成效來的差。假如是介於1到2公分的腫瘤並且無鞍外的侵犯,且基礎的促乳素值在200 ng/ml以下的話,用經蝶骨顯微手術可使80%的病例完全切除腫瘤並且恢復到正常的促乳素值。對於基礎促乳素值更高和腫瘤更大的病例,成功率大約25%到65%。雖然在這組病人的手術治療率比較低,很多醫學中心還是建議使用外科手術來治療像對視丘的壓迫和減少腫瘤的大小及促乳素的過度分泌。剛開始使用Bromocriptine治療可以減少腫瘤的大小和增加外科治療的可能性。假如外科手術無法治療的話,Bromocriptine可以用來控制殘留的高促乳素血症。

很多臨床醫師建議使用Bromocriptine治療而不用手術治療,因為Bromocriptine可以控制大部份巨大促乳素瘤的高促乳素血症,甚至當基礎促乳素值相當高時,並且可以對70%到80%的病人在幾天或幾週內縮小腫瘤。Bromocriptine也被用來恢復那些有鞍外擴大和視丘壓迫的視力受損。巨大腺瘤的適當藥物治療期限仍是有疑問的。

Pergolide mesylate是一種比Bromocriptine更新和更強效的藥,是一種具有多巴胺特性的長效麥角衍生物;它可以減少促乳素的過度分泌和縮小大部份的促乳素瘤。雖然這個藥已可使用,但還未被證明可以用來治療高促乳素血症。每天25到300 ug是治療高促乳素血症所需要的劑量。除了有類似Bromocriptine的副作用外,肝臟和心臟的毒性也有被報告過。其他藥物目前還正在研究中,包括非麥角衍生的複合物。

放射治療:傳統的放射治療是使用在那些手術治療後仍然有持續高促乳素血症並且無法承受Bromocriptine治療的巨大促乳素瘤的病人。傳統的照射劑量達到4500 cGy時可以預防腫瘤的擴大,雖然血中促乳素值很少降為正常。放射治療的副作用之一,腦下腺前葉功能受損,大約有30%到50%的病人會發生。

鞍外腫瘤擴大之治療:有1%到2%鞍外擴大的巨大腺瘤需要接受經額骨橫切開顱手術來解除對生命構造的壓迫。因為殘留的腫瘤幾乎都會存在,所以Bromocriptine或放射治療在手術後應該給予。

結語:

不管是那一種治療方式,小心地追蹤檢查是絕對必要的。那些接受經蝶骨顯微手術治療的病人應該在手術後四到六週再檢查,以確定腺瘤是否已完全去除並且荷爾蒙過度分泌已經改正。那些治療反應成功的病人應該每年檢查是否再發;而遲發性腦下腺功能過低症並不會出現在經蝶骨顯微手術治療後。追蹤檢查那些接受腦下垂體放射治療的病人也是同等重要的,因為放射治療的反應也許延後才出現,並且腦下腺功能過低症的發生率與日俱增。建議至少每年應該接受內分泌專家的評估,包括過度分泌的促乳素和其他腦下垂體荷爾蒙。

參考文獻

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http://www.vghks.gov.tw/meta/haolj/prolact.htm

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引用 邱 醫師 回覆bullet 發表於︰ 2009/十二月/30 在 8:24pm
 

腦下垂體

 
 
 
 

腦下垂體瘤

微小腦下垂體瘤治療流程
 

巨大腦下垂體瘤治療流程

 
 
 
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引用 邱 醫師 回覆bullet 發表於︰ 2009/十二月/30 在 8:25pm

腦下垂體(腦垂腺)疾病

 

一、引言       

 腦下垂體疾病對病患, 甚至經驗不多的醫師來講, 都算是較陌生之疾病。也因為如此, 有相當高比例之病例被延誤診斷出來。由於此方面之疾病在臨床表現往往是徐緩而漸進, 因而在早期往往不易偵測。腦下垂體是體內荷爾蒙樞控中心。因而此腺體之病變會導致全身荷爾蒙之大混亂。在談到腦下垂體病變前我們先看一下正常腦下垂體之功能。

        正常腦下垂體形同一顆小紅豆, 大小約1.3x0.9x0.6公分, 重量約0.6克。其中前葉佔80%後葉佔20%之體積。很難想像如此小的一個腺體, 竟是人類全身荷爾蒙之主宰。以前葉而言, 它可分泌生長激素、甲促素(TSH)、皮促素(ACTH)、促乳素(Prolactin)、濾泡促素(FSH)、黃體促素(LH), 經由此些荷爾蒙之作用, 可以影響到全身生長、代謝、甲狀腺功能、腎上腺功能、哺乳、性功能等之協調與生理作用。也因而大家可想像的到, 當此腺體因任何原因發生病變, 影響所及將是相當廣泛。

        正如同其它內分泌腺體, 腦下垂體基本上也分功能過高或功能過低之疾病。但因為腦下垂體分泌許多種荷爾蒙。因而當發生病變時, 須知道是分泌哪種荷爾蒙之細胞分泌旺盛或是功能不足。臨床上會導致與此荷爾蒙有關之病變。在臨床上醫師往往是在病史和理學檢查上懷疑了腦下垂體疾病才會去做檢查。譬如肢端肥大症, 患者可能是因為臉部輪廓粗大、手足粗大, 或是糖尿病不易以傳統方式控制穩定而讓醫師懷疑到底是否生長激素瘤。因而才會進一步去檢查。其它由腦下垂體機能亢進所引發之腫瘤臨床上可能是中樞性甲機能亢進(腦下垂體甲狀腺促素瘤)、泌乳激素瘤、巨人症、肢端肥大症、庫欣氏疾病, 以及臨床症狀不明顯之無功能性瘤及腦下垂體性促素瘤。由於瘤的發生, 往往會壓迫到週邊之組織, 甚至是往上壓迫可能造成視神經之障礙。臨床上會使病人造成視野外側受損, 此症狀是腦下垂體病變患者求醫之主要主訴之一。

二、臨床症狀

        腦下垂體病變引發之臨床症狀因其不同之病因而異, 對各不同病因之疾病在診斷及治療上也有所不同, 各病因分述如下:

A泌乳激

B生長激素瘤(肢端肥大症)

C庫欣氏疾病

D甲狀腺促素瘤

E無功能性瘤

F尿崩症

        總之腦下垂體由於其分泌之荷爾蒙為相當多樣性, 因而不論任何疾病所引發之疾病, 在臨床上也相當多樣性。在診斷和治療上需根據病史、理學檢查, 在循序漸進之方式, 一步步檢查, 在證實診斷後才決定治療方式。大部分腦下垂體疾病是慢性且需長期追蹤治療, 因而對醫師而言, 須站在病患立場, 對病人有一個長遠的規劃。就病例之現狀, 以台灣醫療之現況, 提出一套對病患最好治療方式。不論口服藥、針劑、手術、電療或結合各種不同治療方式, 必須讓病人瞭解整個過程。在病人能接受情況下, 再做整體之治療。因而腦下垂體疾病的治療應該是整體團隊之治療, 而非哪一科可以"包辦", 其中包括神經外科、新陳代謝科、婦產科、放射腫瘤科, 甚至泌尿科, X光科都應該參予, 以提供病人最優化之診斷及治療方式。

您可以到大型醫院或醫學中心,如高醫、長庚都可以!!可以先掛新陳代謝科看看!!

 
 
 
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引用 邱 醫師 回覆bullet 發表於︰ 2009/十二月/30 在 8:29pm
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引用 邱 醫師 回覆bullet 發表於︰ 2009/十二月/30 在 8:31pm
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引用 邱 醫師 回覆bullet 發表於︰ 2009/十二月/30 在 8:42pm

尿崩症

 

        如果有人告訴您我每個小時要上一次廁所, 每天小便上萬C.C., 您相信嗎?事實上這是腦下垂體後葉病變, 造成抗利尿荷爾蒙(ADH)分泌不足之典型病例。此些少見的病例最大的困擾是晚上也須起來上廁所, 不停喝水, 不停地小便造成此疾病原因很多, 包括自體免疫、腦下垂體腫瘤、車禍等等。當然在臨床上我們須與心因性尿崩症或腎病變造成之尿崩症區分。因在確定診斷後病人可接受長期荷爾蒙藥物治療。而此荷爾蒙價格昂貴, 且須使用鼻噴方式之經鼻腔內結膜吸收。因而正確的診斷是很重要, 尤其是心因性尿崩症, 此些病例往往是神經質, 由於緊張不斷喝水而造成小便量增加, 對此些病例所須提供是心理輔導。對腦下垂體病變所造成之尿崩症病人, 台灣近年也引進口服藥物, 比較早期使用噴鼻之藥物則方便許多。然有些病例則感覺效果比較不好。

http://www.cgmh.org.tw/intr/intr2/c3160/meta/t10.htm

尿崩症
Diabetes inspidus
台北榮民總醫院提供

一.定義:
  尿崩症是水份不正常代謝而呈現多尿現象,每日所排出的尿量大於 5000 c.c.

二.原因:
  腦下垂體因疾病影響,,使得後葉分泌的抗利尿荷爾蒙缺乏,導致大量稀釋的尿液排出.

三.症狀:
  口渴,尤其喜好冷水或冰水,多尿且尿色淺比重低,脫水,皮膚乾燥,便秘,嚴重者,體重減輕,發燒等

四.注意事項:
  1. 每日記錄攝取與排出量,依每次排出量來計劃下次排尿前的進食量,每次進食量要比前次排尿量少。
  2. 每日要排在固定時間,穿同樣衣服測量體重。
  3. 注意有無脫水及休克症狀:口腔黏膜乾燥,皮膚失去彈性....等現象。
  4. 勿食用含有咖啡因的飲料或會利尿之食物,例如:茶,咖啡,西瓜,水梨,蒟蒻,豆漿,苦瓜,葫蘆,芹菜等。
  5. 每小時尿量超過 250 cc.連續兩次以上,則需服用抗利尿劑。
  6. 使用抗利尿藥物若發生水中毒情形,例如:浮腫,躁動不安,頭痛,抽筋,意識障礙等現象時,應立即就醫。
 
 
 
 
 
 
 
 


編輯者 邱 醫師 - 2009/十二月/30 在 8:56pm
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